Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος...για του Οφελούμενους για το Κ.Η.Φ.Η. του Δήμου Ιεράπετρα;

Η ΚΟΙΝΩ.ΠΟΛΙΤΙ.Α Ιεράπετρας, μετά και την οριστική επιλογή του Κέντρου Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων Ιεράπετρας για χρηματοδότηση από την Περιφέρεια Κρήτης στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Κρήτη» Άξονας 5 «Προώθηση της Κοινωνικής ένταξης και καταπολέμησης της φτώχειας» που συγχρηματοδοτείται από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο, προσκαλεί όλους τους ενδιαφερόμενους που επιθυμούν να εγγραφούν στη δομή να καταθέσουν ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ.
Τις υπηρεσίες του προγράμματος, δικαιούνται να λάβουν ηλικιωμένοι (άνδρες και γυναίκες), μη δυνάμενοι να αυτοεξυπηρετηθούν απόλυτα (κινητικές δυσκολίες, άνοια κτλ),που κατοικούν στα όρια του Δήμου Ιεράπετρας.
Ο συνολικός αριθμός των εξυπηρετούμενων ανέρχεται στα 18 άτομα.
Την αίτηση την υποβάλλει ο άμεσα ωφελούμενος ή ο φροντιστής του ηλικιωμένου, καταθέτοντας πρωτότυπα ή αντίγραφα δικαιολογητικά, που αποδεικνύουν το οικογενειακό εισόδημα, την οικογενειακή και εργασιακή τους κατάσταση, καθώς και την κατάσταση υγείας των άμεσα ωφελούμενων.
Σημειώνεται ότι οι ωφελούμενου του Κέντρου Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων Δήμου Ιεράπετρας δε λαμβάνουν και δεν προτίθενται να λάβουν υπηρεσίες από άλλη δομή ή πρόγραμμα.
Οι ενδιαφερόμενες/νοι μπορούν να απευθύνονται στο ΚΗΦΗ ή στa Γραφείa της ΚΟΙΝΩ.ΠΟΛΙΤΙ.Α (Δ/νση: Δημοκρατίας 31, 2ος όροφος τηλ:2842340380), κατά τις εργάσιμες ημέρες και ώρες, προκειμένου να ενημερωθούν για τη λειτουργία της δομής. 

Η αίτηση συμμετοχής, συνοδευόμενη από τα απαιτούμενα δικαιολογητικά, θα υποβληθεί στο Κέντρο Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων Δήμου Ιεράπετρας (Πλουμίδου 47, τηλ:28420 89926,πρόσωπο επικοινωνίας: Χαραλαμπάκη Μαριάννα ) κατά τις εργάσιμες ημέρες και ώρες (Δευτέρα έως Παρασκευή από 7 π.μ. έως 3 μ.μ.).

Ο Πρόεδρος του Δ.Σ
Γεωργαλάκης Εμμανουήλ


Στοιχεία επικοινωνίας:
Διεύθυνση: Πλουμίδου 47, 72200 ΙΕΡΑΠΕΤΡΑ
Τηλέφωνο Επικοινωνίας: 28420 89926 και 28423 40380 (Ν.Π.Δ.Δ. ΚΟΙΝΩ.ΠΟΛΙΤΙ.Α ΙΕΡΑΠΕΤΡΑΣ)
Email: koinopolitia@ierapetra.gov.gr - fax:28420 25922
Πρόσωπο Επικοινωνίας: Xαραλαμπάκη Μαριάννα (κοινωνική λειτουργός)

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VIII:                                                                                                                                                                   ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΚΕΝΤΡΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ Ή ΣΕ ΚΕΝΤΡΟ ΔΙΗΜΕΡΕΥΣΗΣ - ΗΜΕΡΙΣΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Ή ΛΟΙΠΑ ΚΕΝΤΡΑ ΓΙΑ ΑμεΑ

Ημερομηνία υποβολής :       /      /2018

ΑΡΙΘ. ΠΡΩΤ. (συμπληρώνεται από την Δομή) :

Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΕΠΙΦΟΡΤΙΣΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ, ΑμεΑ Κ.ΛΠ. (ΕΜΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ/ΗΣ)

ΕΠΩΝΥΜΟ

ΟΝΟΜΑ

ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ

ΑΡ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

Α.Φ.Μ. / ΑΛΛΟ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ

ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ

ΚΥΡΙΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ

ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ:

ΝΟΜΟΣ

ΔΗΜΟΣ

ΠΟΛΗ

ΟΔΟΣ

ΑΡΙΘΜΟΣ

Τ.Κ.

ΤΗΛΕΦΩΝΟ

FAX

e-mail

Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΘΑ ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΑΠΟ ΤΑ ΚΕΝΤΡΑ (ΑΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ/ΗΣ)

ΕΠΩΝΥΜΟ

ΟΝΟΜΑ

ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ

ΑΡ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

Α.Φ.Μ. / ΑΛΛΟ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ

ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ

ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ

ΚΥΡΙΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ

ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ:

ΝΟΜΟΣ

ΔΗΜΟΣ

ΠΟΛΗ

ΟΔΟΣ

ΑΡΙΘΜΟΣ

Τ.Κ.

ΤΗΛΕΦΩΝΟ

FAX

e-mail

Γ. ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΟΠΟΙΟΥΣ ΕΠΙΘΥΜΩ ΤΗΝ ΕΝΤΑΞΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΣΤΗ ΔΟΜΗ

Δ. ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΥΠΟΒΑΛΛΩ

Τίθεται Χ σε ό,τι υποβάλλεται συνημμένα

ΔΙΑΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΕΜΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ/ΗΣ (ΑΤΟΜΟ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΕΙ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ)

1

ΘΕΩΡΗΜΕΝΟ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ

2

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟΥ ΣΗΜΕΙΩΜΑΤΟΣ Ή ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ Ή ΑΛΛΟ ΝΟΜΙΜΟ ΕΓΓΡΑΦΟ

3

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΘΕΩΡΗΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΡΜΟΔΙΑ Δ.Ο.Υ., ΟΤΙ ΝΟΜΙΜΩΣ ΔΕΝ ΥΠΟΒΑΛΛΩ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ

4

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

5

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΝΑ ΠΡΟΚΥΠΤΕΙ Η ΣΥΝΕΧΙΣΗ  ΚΑΙ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ (ΜΕΡΙΚΗ 'Η  ΟΡΙΣΜΕΝΟΥ ΧΡΟΝΟΥ)  (ΓΙΑ ΜΙΣΘΩΤΟΥΣ/ΕΣ)

6

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΕΠΙΤΗΔΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΗ Δ.Ο.Υ. (ΓΙΑ ΑΥΤΟΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΥΣ/ΕΣ)

7

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙ ΜΗ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΠΙΤΗΔΕΥΜΑΤΟΣ (ΓΙΑ ΑΥΤΟΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΥΣ/ΕΣ)

8

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΠΌ ΤΟΝ ΟΓΑ Ή ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΙΣΦΟΡΩΝ

9

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΑΝ  Ο ΑΙΤΩΝ / Η ΑΙΤΟΥΣΑ ΑΝΗΚΕΙ ΣΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΤΩΝ ΑΜΕΑ

10

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΟΤΙ  ΤΟ ΑΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟ ΑΤΟΜΟ ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΚΑΙ ΔΕΝ ΘΑ ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΑΠΟ ΑΛΛΗ ΔΟΜΗ

11

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΕΜΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ, ΟΤΙ ΕΙΝΑΙ ΕΠΙΦΟΡΤΙΣΜΕΝΟΣ ΜΕ ΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΑΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ

12

ΑΔΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΣΕ ΙΣΧΥ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΛΛΟΔΑΠΩΝ ΑΠΟ ΤΡΙΤΕΣ ΧΩΡΕΣ) Ή ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΟΜΟΓΕΝΟΥΣ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΛΛΗΝΑ ΟΜΟΓΕΝΟΥΣ)

13

ΑΛΛΟ (περιγράψτε):

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΑΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝOY/ΗΣ

1

ΘΕΩΡΗΜΕΝΟ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ Ή ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ

2

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟΥ ΣΗΜΕΙΩΜΑΤΟΣ Ή ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ Ή ΑΛΛΟ ΝΟΜΙΜΟ ΕΓΓΡΑΦΟ

3

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΘΕΩΡΗΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΡΜΟΔΙΑ Δ.Ο.Υ., ΟΤΙ ΝΟΜΙΜΩΣ ΔΕΝ ΥΠΟΒΑΛΛΩ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ

4

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΑ ΚΗΦΗ)

5

ΔΙΑΖΕΥΚΤΗΡΙΟ Ή ΆΛΛΟ ΝΟΜΙΜΟ ΔΙΑΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΙ ΟΤΙ ΤΟ ΑΤΟΜΟ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟ (ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΑ ΚΗΦΗ) (περιγράψτε):

6

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ/ΗΣ ΟΤΙ ΖΕΙ ΜΟΝΟΣ/Η (ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΑ ΚΗΦΗ)

7

ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΙΑΤΡΟΥ ΕΑΝ Ο/Η ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΣ/Η ΕΙΜΑΙ ΜΕΡΙΚΩΣ Ή ΜΗ ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΟΣ/Η (ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΑ ΚΗΦΗ)

8

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΟΤΙ  ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΚΑΙ ΔΕΝ ΘΑ ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΑΠΟ ΑΛΛΗ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΟΤΙ ΑΠΟΔΕΧΕΤΑΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΚΟΠΟ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΖΗΤΗΘΗΚΑΝ, ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ ΤΟΥ Ν.2472/97 ΠΕΡΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΑ ΚΗΦΗ)

9

ΑΔΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΣΕ ΙΣΧΥ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΛΛΟΔΑΠΩΝ ΑΠΟ ΤΡΙΤΕΣ ΧΩΡΕΣ) Ή ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΟΜΟΓΕΝΟΥΣ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΛΛΗΝΑ ΟΜΟΓΕΝΟΥΣ)

10

ΑΛΛΟ (περιγράψτε)

Ε. ΛΟΙΠΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΜΕΣΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ (ΑΤΟΜΩΝ ΠΟΥ ΚΑΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ)

1. ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (τίθεται Χ σε ό,τι ισχύει)

Αυτοαπασχολούμενοι/ες

Μισθωτοί/ές  (πλήρους και μερικής απασχόλησης)

Επιδοτούμενοι/ες από ενεργητικές πολιτικές απασχόλησης (εργαζόμενοι/ες σε ΝΘΕ, ΝΕΕ, STAGE)

Συμμετέχοντες/ Συμμετέχουσες σε Πρόγραμμα συνεχιζόμενης Επαγγελματικής Κατάρτισης

Επιδοτούμενοι/ες  από τον ΟΑΕΔ  για ανεργία

Ανεργοι/ες

Μακροχρόνια Άνεργοι/ες (άτομα κάτω των 25 ετών και πάνω από 6 μήνες άνεργα ή άνω των 25 ετών και πάνω από 12 μήνες άνεργα

Άλλο (Ατομα που δεν εμπίπτουν στις παραπάνω κατηγορίες), περιγράψτε:

2. ΗΛΙΚΙΑ (τίθεται Χ σε ό,τι ισχύει)

15-24 ετών

25-54 ετών

55-64 ετών

3. ΕΥΑΛΩΤΕΣ ΟΜΑΔΕΣ (τίθεται Χ σε ό,τι ισχύει)

Άτομα με πολιτισμικές ή θρησκευτικές ιδιαιτερότητες (τσιγγάνοι,μουσουλμάνοι, κλπ)

Άτομα με αναπηρία

Μετανάστες/ριες

Αποφυλακισμένοι/ες

Πρώην Χρήστες/ριες

Άτομα σε διαδικασία απεξάρτησης

Άτομα Οροθετικά

Παλιννοστούντες/Παλιννοστείσες

Πρόσφυγες

Πολύτεκνοι/ες

Μονογονεϊκές οικογένειες

4. ΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ (τίθεται Χ σε ό,τι ισχύει)

Πρωτοβάθμια ή κατώτερη δευτεροβάθμια εκπαίδευση

Ανώτερη δευτεροβάθμια εκπαίδευση

Μεταδευτεροβάθμια εκπαίδευση μη τριτοβάθμιου επιπέδου

Τριτοβάθμια εκπαίδευση

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Αιτούμαι και υποβάλλω συνημμένα δικαιολογητικά για την παροχή υπηρεσιών του αναφερόμενου στην Αίτηση ατόμου, από τη Δομή σας, Κέντρου Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων ή Κέντρου Διημέρευσης-Ημερίσιας φροντίδας, ή λοιπά Κέντρα, για ΑμεΑ.

Με την παρούσα αίτηση, δηλώνω επίσης ότι αποδέχομαι να χρησιμοποιούνται τα στοιχεία τα οποία υποβάλλονται μόνο για τον σκοπό τον οποίο ζητήθηκαν, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/97 περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.

Ο / Η  ΑΙΤΩΝ / ΑΙΤΟΥΣΑ

(υπογραφή)